ヘルスケア支払サービス市場 – グローバルな業界規模、シェア、トレンド、機会、予測、アプリケーション別（請求管理サービス、請求およびアカウント管理サービス、分析および不正管理サービス、メンバー管理サービス、プロバイダー管理サービス、人材サービス、統合フロントオフィスサービスおよびバックオフィス業務）、サービスタイプ別（ビジネスプロセスアウトソーシング、ITアウトソーシングサービス、ナレッジプロセスアウトソーシングサービス）、エンドユーザー別（民間支払者、公的支払者）、地域別、競合状況別2018～2028年

市場概要

世界のヘルスケア支払サービス市場は、2022年に696億3,422万米ドルと評価されており、2028年までの予測期間中に11.06％のCAGRで堅調な成長が見込まれています。

この市場の主な推進要因には、高齢化によるヘルスケア需要の増加、技術の進歩、価値に基づくケアモデルへの移行、ヘルスケア消費者主義の重視の高まりなどがあります。医療費が上昇し続ける中、支払者はコスト抑制に対処しながらケアの質とアクセス性を向上させるために革新的なソリューションとサービスに目を向けています。

この市場は、管理タスクの管理、規制遵守の確保、高度なテクノロジーを活用したプロセスの合理化に優れたビジネスプロセスアウトソーシング（BPO）プロバイダーが提供する専門性と拡張性によってさらに推進されています。請求管理サービスも、コスト管理、不正検出、会員とプロバイダーの満足度に不可欠であるため、市場で中心的な役割を果たしています。これらのサービスは、良好な関係を維持し、医療請求の効率的で正確な処理を確実にするために不可欠です。

世界の医療保険サービス市場は、プライバシー規制と業界固有の基準への準拠の必要性を反映して、複雑で進化する規制環境によって形成されています。予防ケア、会員の関与、パーソナライズされた医療サービスに対する市場の戦略的焦点は、医療保険者が会員と関わる方法を変革しています。その結果、市場は医療業界の変化するダイナミクスに応じて進化し続けており、医療へのアクセス、手頃な価格、品質の向上に揺るぎない取り組みを続けています。

主要な市場推進要因

高齢化人口と医療需要の増加

世界の医療保険サービス市場の主な推進要因の 1 つは、高齢化人口と、その結果としての医療需要の急増です。世界中の人口が高齢化するにつれて、慢性疾患の蔓延と医療ニーズは増加し続けています。高齢者は、定期検診、専門治療、長期介護など、より広範な医療サービスを必要とすることがよくあります。

人口の高齢化により、医療保険者はサービスの拡大、より幅広い医療ニーズのカバー、慢性疾患の管理のための革新的な戦略の開発を迫られています。さらに、高齢者が自宅で快適にケアを受けられるように、在宅医療サービスの需要が高まっています。保険者は包括的なプランを提供し、移動に課題を抱える高齢者にとって特に価値のある遠隔医療サービスを導入することで対応しています。

この要因に効果的に対処するため、保険者は予防医療や健康プログラムにも注力し、高齢者が健康を維持し、より集中的で費用のかかる医療介入の必要性を減らすのを支援しています。この積極的なアプローチは、医療費を抑えながら高齢者の生活の質を高めるというより広範な目標と一致しています。

技術の進歩とデジタルヘルスの変革

世界の医療保険サービス市場は、技術の進歩とデジタルヘルスの変革によって大きく推進されています。電子医療記録（EHR）、遠隔医療、ウェアラブル、健康アプリの導入により、保険者が会員と関わり、医療サービスを提供する方法が一変しています。

EHR により、データ管理が合理化され、医療提供者間のケアの調整が改善されました。保険者は、医療情報を安全に共有し、保険者、提供者、会員間のシームレスなデータの流れを確保する相互運用可能なシステムに投資しています。これらのシステムは、ケアの質を高めるだけでなく、リアルタイムの請求処理をサポートし、管理上のオーバーヘッドを削減します。

特に注目すべきは、遠隔医療サービスの増加です。保険者は遠隔医療提供者と提携して仮想相談を提供し、会員が自宅にいながらにして医療を受けられるようにしています。遠隔医療は、医療提供者とつながるための効率的で費用対効果の高い方法であり、特に地方や医療サービスが行き届いていない地域では有益です。

ウェアラブルや健康アプリの使用により、会員は自分の健康を管理できるようになりました。保険者はこれらのテクノロジーをウェルネス プログラムに統合し、会員が健康指標を追跡し、パーソナライズされた健康アドバイスを受け、健康を改善するためのリソースにアクセスできるようにしています。

価値ベースのケアと成果ベースのモデルへの移行

世界の医療保険サービス市場では、価値ベースのケアと成果ベースのモデルへの顕著な移行が起こっています。これらのモデルは、従来の個別サービス契約ではなく、ケアの質と患者の成果を優先します。価値ベースのケアは、質の高いケアを効率的かつ効果的に提供した医療提供者に報酬を与えます。

保険者は、価値ベースの償還契約とアカウンタブル ケア組織 (ACO) をますます採用しています。これらのモデルは、予防ケア、ケア調整、慢性疾患管理に重点を置くように医療提供者に奨励します。支払者は、ケア調整や患者教育サービスなど、これらのモデルをサポートするケア管理プログラムを実施しています。

価値に基づくケアには、臨床結果と患者満足度の測定も含まれます。支払者は、データ分析とパフォーマンス指標を活用して、プロバイダーのパフォーマンスを評価し、改善の余地を特定しています。これらの取り組みは、不必要な医療費を削減し、患者の結果を改善し、全体的な医療の質を高めることを目的としています。

価値に基づくケアを効果的に推進するために、支払者はケア管理ツール、リスク層別化、予測分析に投資しています。これらのサービスは、リスクの高い患者を特定し、ケアを調整し、潜在的な健康問題に対処するための早期介入を行うのに役立ちます。

ヘルスケアの消費者主義とメンバーの関与

ヘルスケアの消費者主義は、世界のヘルスケア支払者サービス市場を形成する上で極めて重要な役割を果たしています。個人がヘルスケアの決定に積極的に関与し、積極的になるにつれて、支払者は、より情報に精通し、権限を与えられたヘルスケア消費者の需要を満たすためにサービスを調整しています。

メンバーは、価格の透明性、遠隔医療オプションへのアクセス、パーソナライズされた健康情報をますます期待しています。保険者は、メンバーが医療について十分な情報を得た上で選択できるようにするツールやリソースを提供することで対応しています。価格透明性ツール、医療費見積もりツール、プロバイダー品質スコアが保険者のサービスに統合され、メンバーに重要な情報が提供されています。

パーソナライゼーションは、この推進力のもう 1 つの重要な側面です。保険者は、メンバーの個々のニーズに応えるパーソナライズされたウェルネス プログラムやアプリを作成しています。これらのプログラムには、運動や禁煙プログラムなどの健康促進活動に参加するメンバーに対する報酬やインセンティブが含まれることがよくあります。

メンバーのエンゲージメントと教育は、医療消費者主義の重要な要素です。保険者は、メンバーが健康を管理できるように、情報、リソース、サポートを提供することに重点を置いています。このアプローチは、メンバーに力を与えるだけでなく、予防医療やより健康的なライフスタイルの採用を促進します。

主要な市場の課題

医療費の上昇と財務の持続可能性

世界の医療保険サービス市場が直面している最大の課題の 1 つは、医療費の容赦ない上昇です。医療、医薬品、および医療全般にかかるコストの高騰は、医療保険者に多大なプレッシャーを与えています。保険者は、質の高い医療と財政的持続可能性のバランスを取るために常に努力しています。

医療インフレは一般的なインフレを常に上回っており、保険者が包括的な補償を提供しながら手頃な保険料を維持することは困難です。この課題は、より広範囲で高価な医療を必要とすることが多い高齢化人口の増加によってさらに悪化しています。さらに、医療技術と治療オプションの進歩により、管理が必要な新しいコスト要因が生じています。

この課題に対処するために、保険者は、医療提供者とより有利な償還率について交渉したり、利用管理プログラムを実施したり、メンバーに健康的なライフスタイルを採用するよう奨励したりするなど、コスト抑制戦略を採用しています。しかし、コスト管理と高品質のケアの確保のバランスをとることは、複雑で継続的な課題のままです。

規制遵守と進化する医療政策

世界の医療保険サービス市場は、進化する医療政策と基準を伴う高度に規制された環境内で運営されています。保険者は、国レベルと地域レベルの両方で多数の規制要件に準拠する必要があります。これらの規制は、価格設定、補償範囲、データプライバシーなどの側面に影響を及ぼします。

たとえば、米国の医療費負担適正化法 (ACA) は、医療補償と保険市場に関連する複雑な規制を導入しました。さまざまな国では、欧州の GDPR や米国の HIPAA などのデータプライバシー規制に、健康関連情報の取り扱いと保護に関する厳格な要件が定められています。これらの規制上の義務を満たしながら、新たな医療政策にも適応することは、支払者にとって大きな課題です。

医療政策や規制の変更は、支払者の収益モデル、会員要件、および保険提供に影響を及ぼす可能性があります。支払者は、これらの変化する状況を継続的に監視して適応する必要があり、そのためにはテクノロジーとインフラストラクチャへの多額の投資が必要になる場合があります。

データ セキュリティとプライバシー

データ セキュリティとプライバシーは、医療支払者サービス市場における重要な懸念事項です。支払者は、会員の機密性の高い医療情報、財務データ、および個人情報を取り扱います。このデータをセキュリティ侵害から保護し、データ保護法への準拠を確保することは、継続的な課題です。

サイバー攻撃とデータ侵害は、医療支払者にとって常に脅威です。医療記録への不正アクセスは、個人情報の盗難、保険詐欺、およびプライバシー侵害につながる可能性があります。データ侵害は、支払者の経済的損失、法的罰則、および評判の低下につながる可能性があります。

この課題に対処するには、強力なサイバーセキュリティ対策、暗号化テクノロジー、および安全なデータ ストレージへの投資が必要です。保険者は、従業員と医療提供者にデータ セキュリティのベスト プラクティスを教育し、潜在的な脅威を特定して軽減するための積極的なアプローチを維持する必要があります。

医療格差とアクセシビリティ

医療格差とアクセシビリティの制限は、特に社会経済状況が異なる地域で、世界の医療保険サービス市場が取り組んでいる課題です。すべての人々が質の高い医療サービスに平等にアクセスできるわけではなく、医療格差は収入、教育、地理、文化的要因の違いから生じることがよくあります。

保険者は、これらの格差に対処して医療への公平なアクセスを確保するという課題に直面しています。これには、十分なサービスを受けていない人々に保険を提供すること、アウトリーチ プログラムを実施すること、医療サービスが十分に提供されていない地域でサービスを拡大するために医療提供者と協力することが含まれます。

多くの場合、保険者は遠隔医療サービスを通じてアクセシビリティのギャップを埋め、遠隔地や恵まれない地域の会員がデジタルで医療を受けられるように取り組んでいます。しかし、医療格差をなくし、平等な医療へのアクセスを確保することは、多面的なアプローチを必要とする長期的な課題です。

技術統合とレガシー システム

医療保険サービス市場はデジタル変革の真っ只中にあり、先進技術とレガシー システムを統合するという課題が生じています。多くの保険者は、当初は現代の医療環境のデジタル需要に対応するように設計されていなかった、古いサイロ化されたシステムに依存してきました。

電子医療記録 (EHR)、データ分析、人工知能 (AI) や遠隔医療などの新興技術を既存のインフラストラクチャに統合することは、複雑でコストがかかる場合があります。レガシー システムには、これらの技術の可能性を最大限に活用するために必要な柔軟性と相互運用性が欠けている可能性があります。

課題は、日常業務の中断を最小限に抑えながら、IT インフラストラクチャをアップグレードおよび最新化することです。これには、クラウドベースのソリューションへの移行、相互運用性標準の実装、データ移行とセキュリティの懸念への対応が含まれます。保険者は、コストを管理し、潜在的な IT 課題を最小限に抑えながら、効率性を高め、メンバー エクスペリエンスを強化するために、これらのテクノロジの統合を慎重に計画して実行する必要があります。

主要な市場動向

価値に基づくケアと集団健康管理への移行

世界の医療保険サービス市場では、価値に基づくケアと集団健康管理への大きなトレンドが見られます。保険者は、サービスごとの料金モデルから離れ、価値に基づく償還契約を採用する傾向が強まっています。このシフトは、医療費を抑制し、ケアの質を向上させ、患者の転帰を向上させる必要性によって推進されています。

価値に基づくケアは、医療提供者が予防ケアに重点を置き、慢性疾患を管理し、継続的ケアを調整することを奨励します。医療保険サービスは、分析、ケア調整、リスク層別化ツールを提供することで、これらのモデルをサポートする上で重要な役割を果たします。これらのサービスにより、保険者はプロバイダーのパフォーマンスを評価し、リスクのある集団を特定し、患者の健康を改善するための介入を設計できます。

集団健康管理は、この傾向のもう 1 つの重要な側面です。保険者は、メンバー集団の健康を積極的に管理するために、データ分析とケア管理ソリューションに投資しています。この傾向は、患者ケアを改善するだけでなく、コストのかかる入院と再入院を減らすことで、保険者の財務目標にも合致しています。

人工知能と機械学習の採用の増加

人工知能 (AI) と機械学習 (ML) の採用は、ヘルスケア保険者サービス市場で急速に増加しています。これらのテクノロジーは、管理プロセスの合理化、不正検出の強化、意思決定サポートの改善に使用されています。AI と ML を活用した予測分析は、潜在的な不正や不正使用を特定するために使用され、支払者が不正請求を最小限に抑え、コストを削減できるようにします。

さらに、AI を活用したチャットボットと仮想アシスタントは、カスタマー サービスと請求処理の強化に使用されています。これらのツールは、メンバーの問い合わせにリアルタイムで応答できるため、ユーザー エクスペリエンスが簡素化され、コール センターの管理負担が軽減されます。

AI と ML は、リスク評価の予測モデリングでも重要な役割を果たし、支払者が集中治療管理を必要とする可能性のある高リスクの個人を特定するのに役立ちます。この傾向は、運用効率を向上させるだけでなく、支払者が提供するケアの全体的な品質も向上させます。

データの相互運用性と統合への注目の高まり

データの相互運用性と統合は、医療支払者サービス市場の中心になりつつあります。支払者は、医療エコシステム全体でシームレスにデータにアクセスして共有することの重要性を認識しています。この傾向は、ケアを調整し、管理上の負担を軽減し、メンバーとプロバイダーのエクスペリエンスを向上させる必要性によって推進されています。

相互運用性の取り組みは、データ サイロを解体し、支払者が電子医療記録 (EHR)、請求データ、およびその他の健康情報にアクセスできるようにすることを目的としています。この統合アプローチにより、支払者はメンバーの健康履歴を包括的に把握し、ケアの調整を合理化できます。

さらに、健康の社会的決定要因 (SDOH) とのデータ統合の重要性が高まっています。支払者は、メンバーの健康に影響を与える非臨床要因に関する洞察を得るために、SDOH データを組み込んでいます。データ統合に対するこの総合的なアプローチは、支払者が社会的決定要因に対処し、健康成果を改善するための介入を特定するのに役立ちます。

遠隔医療および遠隔医療サービスの拡大

COVID-19 パンデミックにより、遠隔医療および遠隔医療サービスの採用が加速しており、この傾向はヘルスケア支払者サービス市場で継続すると予想されます。保険者は、テレヘルスの補償を標準の特典として提供することが増えており、会員は自宅で快適に仮想医療を受けることができます。

テレヘルス サービスはプライマリ ケアに限定されず、専門医療や行動医療にも及びます。保険者はテレヘルス プロバイダーと提携してネットワークを拡大し、特にサービスが行き届いていない地域での医療へのアクセスを改善しています。

テレヘルスと遠隔医療の台頭により、保険者がプロバイダー ネットワーク、請求処理、会員のエンゲージメントを評価する方法が変わりつつあります。保険者は、高まる仮想ケア サービスの需要に対応するためにシステムを調整し、会員により柔軟で便利な医療体験を提供しています。

会員のエンゲージメントとパーソナライゼーションへの重点の強化

会員のエンゲージメントとパーソナライゼーションは、医療保険者サービス市場における重要な優先事項となっています。保険者は、会員を健康管理に積極的に関与させることの価値を認識しています。これを実現するために、保険者はデータ分析を活用して、個々の会員のニーズに合わせたパーソナライズされた健康とウェルネス プログラムを作成しています。

パーソナライゼーションは、コミュニケーション戦略にも及びます。保険者は、ターゲットを絞ったメッセージング、モバイル アプリ、遠隔医療オプションを利用して、会員が最も快適に過ごせる場所で連絡を取っています。その目的は、会員が健康について十分な情報を得た上で決定を下すために必要な情報とツールを提供することです。

さらに、ウェアラブル デバイスや健康アプリの使用が増加しています。保険者はこれらのテクノロジーをウェルネス プログラムに取り入れ、会員が健康指標を追跡し、積極的な健康管理を行えるようにしています。

セグメント別インサイト

アプリケーション別インサイト

請求管理サービス セグメント

効果的な請求管理は、医療費の管理に不可欠です。医療費管理の中心となるのは、過剰請求、重複請求、または不正行為を特定して防止する機能です。請求管理サービス セグメントは、請求データを分析し、異常を検出し、不要な支払いや誤った支払いを削減するために必要なツールと専門知識を提供します。支払者は、過剰支払いを防止して回収することで、財務上の最終利益に大きな影響を与えることができます。

医療業界は、複雑かつ進化する規制枠組みの下で運営されています。支払者は、請求コード、請求処理のタイムライン、プライバシー要件 (米国の HIPAA など) に関連する規制を含むさまざまな規制を遵守する必要があります。請求管理サービスは、これらの規制への準拠を保証するように設計されており、支払者が法的問題、罰金、コンプライアンス関連の課題を回避できるようにします。

効率的な請求処理は、医療提供者と被保険者の両方と良好な関係を維持するために不可欠です。請求が迅速かつ正確に処理されると、提供者はタイムリーに支払いを受け取り、メンバーは請求の紛争や拒否を経験することが少なくなります。これは、支払者の維持と成長に不可欠な、メンバーと提供者の全体的な満足度にプラスの影響を与えます。

請求管理サービス部門は、詐欺の検出と防止において重要な役割を果たしています。医療詐欺は依然として大きな懸念事項であり、詐欺的な請求は大きな経済的損失につながります。請求管理サービスでは、高度な分析、AI、機械学習を使用して、疑わしい請求パターンを特定し、潜在的な詐欺ケースにフラグを立てます。不正行為に積極的に対処することで、保険者は相当量のリソースを節約し、システムの整合性を維持できます。

請求管理サービスは、膨大な量のデータの収集と分析に役立ちます。このデータ主導のアプローチにより、保険者は医療の利用状況に関する洞察を得て、コストの傾向を特定し、ネットワークの最適化、プロバイダー契約、プラン設計に関する情報に基づいた決定を下すことができます。このセグメント内のデータ分析により、保険者はサービスと提供内容を継続的に改善できます。

サービス タイプに関する洞察

ビジネス プロセス アウトソーシング セグメント

BPO サービスは、医療保険者に拡張性と柔軟性の利点を提供します。保険者は、変化する作業負荷、季節変動、または特定のプロジェクト要件に対応するために、アウトソーシング契約を調整できます。BPO 企業には、必要に応じて迅速にスケールアップまたはスケールダウンできるインフラストラクチャと人的リソースがあるため、需要が高い時期や医療環境の予期せぬ変化の際に保険者の負担が軽減されます。

BPO サービスは、多くの場合、医療保険者にとってより費用対効果の高いサービスです。管理タスクとプロセスをアウトソーシングすると、BPO プロバイダーが規模の経済を活用して運用コストを削減できるため、大幅な節約につながります。支払者は、節約したコストをメンバーのエンゲージメント、データ分析、テクノロジー投資などのより戦略的な取り組みに振り向けることができます。

非中核管理機能を専門の BPO プロバイダーにアウトソーシングすることで、医療支払者はコア コンピテンシーに集中できます。これにより、メンバー エクスペリエンス、医療品質の改善、革新的なサービスなどの戦略的な領域にリソースと注意を向けることができます。BPO セグメントは、支払者を日常的な管理タスクから解放し、付加価値の高い活動に集中できるようにします。

医療支払組織は、複雑で絶えず変化する規制環境に対応する必要があります。BPO プロバイダーは、米国の HIPAA、プライバシー規制、請求処理基準など、医療コンプライアンスの複雑さを管理するのに十分な能力を備えています。彼らの専門知識により、支払者はコンプライアンスを維持し、コストのかかる法的問題や規制上の罰金を回避できます。

地域別インサイト

北米

北米は、医療技術とイノベーションの世界的リーダーです。この地域では、電子医療記録 (EHR)、遠隔医療、データ分析、および医療における人工知能 (AI) の応用において大きな進歩が見られました。これらの技術は、医療保険者サービスの進化の中心であり、効率的な請求処理、会員エンゲージメント、およびデータ分析を可能にします。北米の保険者はこれらの技術を早期に採用しており、この地域は医療保険者サービスにおける最先端のソリューションの統合の先駆者としての地位を確立しています。

北米の医療保険者業界は、明確に定義された規制枠組み内で運営されています。この枠組みは複雑ではあるものの、投資と拡大を促す安定性と予測可能性を備えています。米国の医療費負担適正化法 (ACA) を含む規制環境は、健康保険の補償範囲と償還に関する特定の要件を導入しており、保険者はこれらの規制に効果的に準拠するために革新的なサービス モデルと技術を採用するよう求められています。

北米の医療制度は、民間保険者と公的保険者が混在していることが特徴です。米国の民間保険者市場は広範かつ多様で競争が激しく、提供されるサービスにおける革新と差別化を推進してきました。保険者は、包括的な補償の提供、会員体験の向上、請求処理の最適化を競い合っています。この競争によりイノベーションが促進され、市場が活発に動き続けます。

北米では、会員中心の医療がますます重視されるようになっています。これは、医療サービスにおける消費者主義とパーソナライゼーションのトレンドと一致しています。保険者は、会員のエンゲージメント、遠隔医療オプション、健康プログラムに投資し、会員の変化する好みやニーズに対応しています。会員体験の向上に重点を置くことで、北米の保険者は高品質のサービスを提供する上で競争上の優位性を獲得しています。

最近の開発

• 2022 年 3 月、リアルタイムの医療データ管理および集団健康報告ソリューションのリーダー企業の 1 つである IMAT Solutions は、医療データの収集、集約、配信、報告に取り組む新しいサービスを開始しました。支払者、州全体の組織、医療情報交換 (HIE) は、同社の新しいクラスタリングおよび SaaS ベースのソリューション、および全米品質保証委員会 (NCQA) による同社の新しい DataAggregator Validation (DAV) 認定の恩恵を受けることになります。
• 2022 年 3 月、Icertis は医療提供者向けの Icertis ContractIntelligence (ICI) を開始しました。契約ライフサイクル管理 (CLM) ソリューションは、支払人、サプライヤー、契約サービスなどの複雑な契約を最新化することで、医療提供者がデジタル変革を加速するのに役立ちます。

主要な市場プレーヤー

• Change Healthcare Inc.
• Mckesson Corporation
• Accenture plc
• Cognizant Technology Solutions Corporation
• Dell Technologies Inc.
• Xerox Holdings Corporation
• Elevance Health、 Inc.
• Wipro Limited
• Concentrix Corporation
• Centene Corporation
• HCL Technologies Ltd