Mercado de gestión de beneficios farmacéuticos: tamaño de la industria global, participación, tendencias, oportunidades y pronóstico, segmentado por servicio (farmacia especializada, gestión de formulaciones de medicamentos, diseño y consulta de planes de beneficios, otros servicios), por modelo comercial (programas de salud gubernamentales, programas patrocinados por empleadores, gestión de segur

Descripción general del mercado

El mercado global de gestión de beneficios de farmacia se valoró en USD 428,42 mil millones en 2023 y se anticipa que crecerá con una CAGR del 6,21 % hasta 2029.

Los administradores de beneficios de farmacia (PBM) sirven como intermediarios entre las aseguradoras de salud o los empleadores y las farmacias, supervisando la administración de los programas de medicamentos recetados. Su función abarca varias tareas, como controlar la utilización de medicamentos, gestionar las redes de farmacias y gestionar las reclamaciones de medicamentos recetados. Los PBM tienen como objetivo agilizar la prestación de servicios de atención médica y mejorar el acceso a los medicamentos recetados para las personas cubiertas por planes de salud patrocinados por el empleador u otros programas de atención médica. Una de las principales funciones de los PBM es negociar descuentos y reembolsos con los fabricantes de medicamentos en nombre de sus clientes, como empleadores o compañías de seguros de salud. Estas negociaciones ayudan a reducir el costo general de los medicamentos recetados para los miembros del plan, lo que hace que los medicamentos sean más asequibles y accesibles. Los PBM también celebran contratos con farmacias para establecer redes de proveedores preferidos, lo que garantiza que los miembros del plan tengan acceso a una amplia gama de farmacias donde puedan surtir sus recetas a precios reducidos.

Los PBM desempeñan un papel crucial en el procesamiento y pago de las reclamaciones de medicamentos recetados, el manejo de las tareas administrativas relacionadas con la cobertura de medicamentos y la garantía de un reembolso oportuno a las farmacias. Al gestionar eficazmente estos procesos, los PBM ayudan a agilizar las operaciones y reducir las cargas administrativas tanto para los proveedores de atención médica como para los patrocinadores de los planes. Además, los PBM trabajan en estrecha colaboración con las empresas autoaseguradas y los programas gubernamentales para proporcionar beneficios de medicamentos recetados rentables a sus miembros. Las responsabilidades clave de los PBM son mantener un formulario, una lista de medicamentos recetados cubiertos por los planes de beneficios que administran. Los PBM trabajan con los fabricantes farmacéuticos para negociar precios favorables para los medicamentos incluidos en el formulario, asegurando que los miembros del plan tengan acceso a medicamentos esenciales a precios asequibles. El formulario también puede incluir información sobre alternativas terapéuticas y programas de gestión de medicamentos destinados a optimizar los resultados del paciente al tiempo que se controlan los costos.

Los PBM ofrecen una variedad de servicios para satisfacer las diversas necesidades de sus clientes, que van desde pequeñas empresas hasta grandes corporaciones. Estos servicios pueden incluir la evaluación de programas clínicos para grandes poblaciones para identificar áreas de mejora e implementar programas de gestión de terapias con medicamentos para optimizar el uso de medicamentos y prevenir eventos adversos de medicamentos. Los PBM también pueden proporcionar información y orientación sobre medidas de ahorro de costos, como la división de comprimidos, que implica dividir comprimidos de dosis más altas para lograr la dosis prescrita a un menor costo. Además, los PBM pueden ofrecer servicios de farmacia por correo, lo que permite a los miembros del plan pedir cómodamente medicamentos de mantenimiento y recibirlos en su domicilio. La gestión de beneficios de farmacia desempeña un papel vital en la optimización de la prestación de beneficios de medicamentos recetados y el control de los costos de atención médica para los empleadores y los planes de salud. Al aprovechar su experiencia y poder de negociación, los PBM ayudan a garantizar que los miembros del plan tengan acceso a medicamentos asequibles y reciban atención de alta calidad, al mismo tiempo que respaldan la sostenibilidad financiera de los programas de atención médica.

Impulsores clave del mercado

Aumento de los costos de la atención médica

A medida que los costos de la atención médica continúan aumentando, tanto las personas como las organizaciones buscan formas de contener los gastos. Los PBM son fundamentales para negociar los precios de los medicamentos con los fabricantes farmacéuticos, promover el uso de medicamentos genéricos rentables e implementar estrategias para optimizar la utilización de los medicamentos. Estas medidas de ahorro de costos son atractivas para los pagadores y los proveedores de atención médica, lo que convierte a los PBM en un socio esencial para gestionar los crecientes gastos de atención médica. Los altos precios de los medicamentos pueden provocar una menor adherencia a la medicación y malos resultados de salud. Los PBM trabajan para garantizar que las personas tengan acceso a medicamentos asequibles negociando precios más bajos, ofreciendo programas de descuento para medicamentos recetados y facilitando el uso de farmacias de pedidos por correo. Esta accesibilidad a medicamentos rentables mejora el cumplimiento del paciente con los tratamientos prescritos y, en última instancia, reduce los costos generales de atención médica.

Los PBM desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y la gestión de formularios de medicamentos, que son listas de medicamentos cubiertos por los planes de atención médica. Evalúan la relación costo-eficacia de los diferentes medicamentos y toman decisiones sobre cuáles deben incluirse en los formularios. Al priorizar las opciones más rentables, los PBM ayudan a controlar los costos tanto para las aseguradoras como para los pacientes. Los PBM ayudan a los pagadores de atención médica y a los empleadores a diseñar planes de beneficios que equilibren la relación costo-eficacia con la calidad de la atención. Ayudan a adaptar los planes de beneficios de medicamentos recetados a las necesidades específicas de diferentes poblaciones de pacientes, lo que garantiza que las personas reciban los medicamentos adecuados sin gastos innecesarios.

Aumento de las enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas a menudo requieren un manejo de medicamentos a largo plazo o de por vida. Las enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y la artritis requieren un acceso continuo a los medicamentos. Los PBM desempeñan un papel crucial para garantizar que las personas con enfermedades crónicas tengan acceso asequible y oportuno a los medicamentos que necesitan, lo que impulsa la demanda de sus servicios. El manejo de enfermedades crónicas a menudo implica regímenes de medicación complejos. Los PBM desarrollan e implementan programas de adherencia a la medicación que ayudan a las personas con enfermedades crónicas a tomar sus medicamentos según lo prescrito. Una mejor adherencia a la medicación conduce a mejores resultados de salud, menos hospitalizaciones y menores costos de atención médica, lo que hace que los PBM sean una opción atractiva para los pagadores y proveedores de atención médica.

Muchas enfermedades crónicas requieren medicamentos especiales, que a menudo son costosos y complejos de administrar. Los PBM se especializan en el manejo de estos medicamentos especiales negociando precios, coordinando la atención al paciente e implementando estrategias de ahorro de costos. A medida que la demanda de medicamentos especiales continúa aumentando, la experiencia de los PBM en el manejo de estos medicamentos se vuelve cada vez más valiosa. Los PBM ofrecen programas de manejo de enfermedades crónicas que se centran en la educación del paciente, la modificación del estilo de vida y el apoyo continuo. Estos programas ayudan a las personas con enfermedades crónicas a gestionar mejor sus afecciones, lo que puede conducir a una reducción de los costos de atención médica asociados con las complicaciones y las hospitalizaciones.

Avances tecnológicos

Los sistemas avanzados de tecnología de la información permiten a los PBM procesar los reclamos de medicamentos recetados en tiempo real. Esta eficiencia reduce los gastos administrativos, acelera el reembolso a las farmacias y garantiza que los pacientes puedan acceder a sus medicamentos rápidamente. El procesamiento de reclamos en tiempo real mejora la experiencia general del cliente y agiliza las operaciones para los pagadores de atención médica. Los PBM aprovechan sofisticadas herramientas de análisis de datos y algoritmos de modelado predictivo para analizar los patrones de utilización de medicamentos recetados, identificar tendencias de costos y pronosticar futuros gastos de atención médica. Este enfoque basado en datos permite a los PBM gestionar de forma proactiva a los pacientes con costes elevados, identificar posibles problemas de adherencia a la medicación y desarrollar estrategias de contención de costes.

La integración con los sistemas de registros sanitarios electrónicos permite a los PBM acceder y compartir los historiales de medicación de los pacientes y los datos clínicos con los proveedores de atención sanitaria. Esta interoperabilidad mejora la coordinación de la atención, reduce el riesgo de errores de medicación y respalda las decisiones de prescripción basadas en la evidencia. Los PBM están incorporando cada vez más aplicaciones móviles y plataformas de telesalud a sus servicios. Los pacientes pueden utilizar aplicaciones móviles para acceder a información sobre recetas, recordatorios de medicación y recursos educativos. Los servicios de telesalud permiten consultas y seguimiento remoto de la medicación, lo que facilita a las personas la gestión eficaz de sus medicamentos.

Se emplean algoritmos de inteligencia artificial y aprendizaje automático para personalizar la gestión de la medicación. Los PBM pueden utilizar estas tecnologías para predecir qué medicamentos son los más adecuados para cada paciente en función de su historial médico, factores genéticos y respuestas al tratamiento. La gestión personalizada de la medicación mejora la eficacia del tratamiento y minimiza los efectos adversos. Los avances tecnológicos han llevado al desarrollo de software MTM que ayuda a los farmacéuticos y proveedores de atención médica a revisar y optimizar los regímenes de medicación de los pacientes. Los PBM utilizan estas herramientas para realizar revisiones exhaustivas de los medicamentos, identificar posibles interacciones farmacológicas y garantizar que los pacientes reciban las terapias más adecuadas y rentables.

Principales desafíos del mercado

Cambios regulatorios

Los cambios frecuentes en las políticas y regulaciones de atención médica, en particular en torno a los precios de los medicamentos, el reembolso y la privacidad, pueden crear un clima de incertidumbre para los PBM. Adaptarse a las nuevas regulaciones a menudo requiere recursos significativos, incluidos los equipos legales y de cumplimiento, lo que puede aumentar los costos operativos. Las regulaciones de atención médica a menudo son complejas y están sujetas a interpretación. El cumplimiento de estas regulaciones puede ser un desafío para los PBM, en particular cuando las regulaciones varían de una jurisdicción a otra. Esta complejidad puede conducir a errores regulatorios y posibles problemas legales.

Los cambios regulatorios pueden introducir nuevos requisitos de transparencia para los PBM, en particular con respecto a los precios de los medicamentos y la divulgación de reembolsos. Si bien la transparencia es importante, la implementación y el cumplimiento de estos requisitos pueden requerir muchos recursos y afectar la capacidad de los PBM para negociar precios favorables de los medicamentos. Como los PBM manejan datos confidenciales de los pacientes, están sujetos a regulaciones de privacidad de datos como HIPAA en los Estados Unidos y GDPR en la Unión Europea. Los cambios regulatorios en las leyes de privacidad de datos pueden requerir inversiones significativas en medidas de cumplimiento y seguridad de los datos.

Aumento de los problemas de adherencia a la medicación

La falta de adherencia a la medicación da como resultado malos resultados de salud y mayores costos de atención médica. Cuando los pacientes no toman sus medicamentos según lo prescrito, puede provocar un empeoramiento de las condiciones médicas, hospitalizaciones y gastos médicos adicionales. Esto aumenta el costo general de la atención médica, lo que puede ser un impedimento para los pagadores y proveedores de atención médica que buscan soluciones rentables. La falta de adherencia a la medicación puede conducir a una menor demanda de servicios de PBM. Si los pacientes no toman sus medicamentos prescritos, hay menos necesidad de servicios de administración de medicamentos ofrecidos por PBM. Esto puede afectar el potencial de crecimiento del mercado de PBM.

Abordar el incumplimiento de la medicación suele requerir intervenciones multifacéticas, que incluyen educación del paciente, recordatorios y programas de apoyo. Estas intervenciones pueden ser complejas de implementar y pueden no producir resultados inmediatos, lo que dificulta que los PBM demuestren la eficacia de sus iniciativas a los pagadores de atención médica. Medir y rastrear con precisión el cumplimiento de la medicación puede ser un desafío. Los PBM dependen de los datos de las farmacias, los reclamos y otras fuentes para monitorear las tasas de cumplimiento. Si los datos son incompletos o inexactos, puede ser difícil para los PBM evaluar el alcance del problema de cumplimiento y adaptar las intervenciones en consecuencia.

Tendencias clave del mercado

Integración de la salud digital

Las herramientas de salud digital, como las aplicaciones móviles y los dispositivos portátiles, pueden proporcionar recordatorios de medicamentos y funciones de seguimiento. Cuando se integran en los servicios de los PBM, estas herramientas pueden mejorar significativamente la adherencia a la medicación entre los pacientes. Las tasas de adherencia más altas conducen a mejores resultados de salud y menores costos de atención médica, lo que hace que los PBM sean más atractivos para los pagadores y proveedores de atención médica. La integración de la salud digital permite a los PBM involucrar a los pacientes de manera más efectiva. Las aplicaciones interactivas y los servicios de telesalud permiten a los PBM conectarse con los pacientes en tiempo real, brindándoles educación sobre medicamentos, respondiendo preguntas y abordando inquietudes. Los pacientes comprometidos tienen más probabilidades de tomar sus medicamentos según lo prescrito y participar en programas de gestión de terapia con medicamentos.

Las herramientas de salud digital pueden proporcionar datos en tiempo real sobre el comportamiento del paciente y la adherencia a la medicación. Los PBM pueden aprovechar estos datos para identificar patrones de adherencia, intervenir cuando los pacientes corren el riesgo de no cumplir con la medicación y adaptar sus intervenciones a las necesidades individuales del paciente. Este enfoque basado en datos mejora la eficacia de los servicios de gestión de medicamentos. Las plataformas de telesalud y monitoreo remoto integradas con los PBM permiten un seguimiento continuo de los signos vitales y las métricas de salud de los pacientes. Esto es particularmente valioso para las personas con enfermedades crónicas que requieren una gestión continua de la medicación. El monitoreo remoto puede detectar signos tempranos de problemas relacionados con la medicación y permitir intervenciones oportunas.

La integración de la salud digital facilita planes personalizados de gestión de medicamentos. Los PBM pueden usar datos del paciente, incluido el historial médico y los datos de salud en tiempo real, para recomendar medicamentos específicos y dosis adaptadas a las necesidades de un individuo. La personalización mejora la eficacia del tratamiento y minimiza los efectos adversos. Algunas herramientas de salud digital brindan funciones de comparación de precios para medicamentos recetados. Integradas en los servicios de PBM, estas herramientas pueden ayudar a los pacientes y proveedores de atención médica a tomar decisiones informadas sobre las opciones de medicamentos en función del costo, lo que potencialmente conduce a ahorros de costos y una mejor adherencia a la medicación.

Gestión de medicamentos especializados

Los medicamentos especializados, que a menudo se usan para tratar enfermedades complejas y crónicas como el cáncer, los trastornos autoinmunes y las enfermedades raras, han experimentado un aumento significativo en la demanda. A medida que ingresan más medicamentos especializados al mercado, la necesidad de una gestión eficaz y la contención de costos se vuelve primordial. Los PBM se especializan en la gestión de estos medicamentos de alto costo, lo que hace que sus servicios sean indispensables. Los PBM han establecido relaciones con los fabricantes farmacéuticos y son expertos en la negociación de precios favorables para medicamentos especializados. Trabajan para asegurar descuentos, reembolsos y acuerdos de precios que ayuden a los pagadores y proveedores de atención médica a gestionar el alto costo de los medicamentos especializados.

Los medicamentos especializados a menudo requieren un manejo, administración y control especializados. Los PBM coordinan la atención al paciente conectando a los proveedores de atención médica, los pacientes y las farmacias especializadas para garantizar que los pacientes reciban los medicamentos y el apoyo adecuados. Esta coordinación mejora la calidad general de la atención y los resultados del paciente. Los PBM ayudan a garantizar que los pacientes tengan acceso a medicamentos especializados cuando los necesiten. Negocian con las farmacias especializadas para mantener suministros adecuados de medicamentos y minimizar los retrasos en el inicio del tratamiento. El acceso oportuno a estos medicamentos es crucial para los pacientes con afecciones médicas graves.

Los PBM suelen ofrecer programas de asistencia al paciente para ayudar a las personas a afrontar el alto costo de los medicamentos especializados. Estos programas pueden incluir asistencia para copagos, programas de apoyo al paciente patrocinados por el fabricante y servicios de asesoramiento financiero. Los PBM desempeñan un papel fundamental en la gestión de la inclusión de medicamentos especializados en los formularios de medicamentos. Evalúan la rentabilidad de estos medicamentos y determinan su lugar en los niveles del formulario, lo que afecta los copagos de los pacientes y el acceso a tratamientos específicos.

Información segmentaria

Información

Según el servicio, se prevé que el segmento de farmacias especializadas sea testigo de un crecimiento sustancial del mercado durante el período de pronóstico. Las farmacias especializadas se especializan en dispensar y administrar medicamentos especializados complejos y de alto costo, que a menudo se usan para tratar enfermedades crónicas, raras o graves. Su experiencia en el manejo de estos medicamentos es un activo valioso para los PBM, ya que garantiza que los pacientes reciban la atención especializada y el apoyo que necesitan. Muchos PBM tienen sus propias subsidiarias de farmacias especializadas o asociaciones con farmacias especializadas. Esta integración permite un flujo continuo de información y servicios entre los PBM y las farmacias especializadas. Mejora la coordinación de la atención, mejora la comunicación entre los proveedores de atención médica y garantiza el acceso oportuno a los medicamentos para los pacientes. Las farmacias especializadas han establecido relaciones con los fabricantes y distribuidores farmacéuticos, lo que puede resultar en un mejor acceso a los medicamentos especializados para los pacientes. Los PBM aprovechan estas conexiones para negociar acuerdos de precios, asegurar suministros de medicamentos y brindar opciones rentables a los pagadores y proveedores de atención médica.

Las farmacias especializadas ofrecen servicios de apoyo clínico, que incluyen asesoramiento sobre medicamentos, gestión de terapias y apoyo para la adherencia. Los PBM incorporan estos servicios en sus ofertas para mejorar la participación del paciente, mejorar la adherencia a la medicación y lograr mejores resultados de salud. El intercambio de datos y la integración entre los PBM y las farmacias especializadas permiten el seguimiento en tiempo real de la dispensación de medicamentos, las tasas de adherencia y los resultados de los pacientes. Este enfoque basado en datos permite a los PBM identificar áreas de mejora, optimizar los planes de terapia y adaptar las intervenciones a los pacientes individuales.

Información sobre el modelo de negocio

Según el segmento del modelo de negocio, el segmento de gestión de seguros de salud ha sido la fuerza dominante en el mercado. Las compañías de seguros de salud a menudo se asocian con los PBM para proporcionar una cobertura integral de medicamentos recetados a sus asegurados. Esta asociación amplía el alcance de los planes de seguro de salud, haciéndolos más atractivos para los consumidores y los empleadores. Alienta a las personas y organizaciones a invertir en seguros de salud, lo que genera una mayor demanda de los servicios de los PBM. Las compañías de seguros de salud están bajo presión constante para contener los costos de la atención médica. Los PBM ayudan a las aseguradoras a lograr este objetivo negociando precios más bajos de los medicamentos, asegurando reembolsos y promoviendo el uso de medicamentos genéricos rentables. Estas medidas de ahorro de costos hacen que el seguro de salud sea más asequible para los asegurados, atrayendo a más personas y empresas a inscribirse.

Los PBM colaboran con los proveedores de seguros de salud para desarrollar y administrar formularios de medicamentos, que son listas de medicamentos cubiertos por los planes de seguro. Evalúan la relación costo-eficacia de los medicamentos y determinan cuáles deben incluirse en los formularios. Esta colaboración ayuda a las aseguradoras a ofrecer planes con opciones de cobertura de medicamentos competitivas, atrayendo a una base de clientes más grande. La gestión de seguros de salud, en asociación con los PBM, adapta los planes de beneficios de medicamentos recetados a las necesidades específicas de los asegurados. Esta personalización garantiza que las personas reciban los medicamentos adecuados sin gastos innecesarios, lo que genera una mayor satisfacción y retención del cliente. La mala adherencia a la medicación puede provocar costosas complicaciones de salud y hospitalizaciones. Los PBM, en colaboración con las aseguradoras de salud, implementan programas de adherencia a la medicación que incluyen recordatorios, educación y apoyo. Estos programas ayudan a los asegurados a cumplir con los tratamientos prescritos, lo que reduce los costos de atención médica y mejora los resultados de los pacientes.

Perspectivas regionales

América del Norte, específicamente el mercado de gestión de beneficios farmacéuticos, dominó el mercado en 2023, principalmente debido a que América del Norte, en particular Estados Unidos, es el mercado más grande y maduro para los PBM. El gran tamaño del mercado de atención médica de América del Norte, junto con su industria PBM bien establecida, lo convierte en un importante impulsor del crecimiento para el mercado global de PBM. América del Norte, especialmente Estados Unidos, tiene una de las tasas de gasto en atención médica más altas del mundo. El gasto sustancial en servicios de atención médica, incluidos los medicamentos recetados, crea una demanda sustancial de servicios PBM destinados a contener los costos y optimizar la gestión de medicamentos. América del Norte tiene un ecosistema de atención médica complejo con una gama diversa de proveedores de atención médica, pagadores, compañías farmacéuticas y entidades gubernamentales. Los PBM desempeñan un papel fundamental a la hora de facilitar la comunicación, gestionar los costos y agilizar el flujo de medicamentos recetados en este intrincado sistema. América del Norte es el hogar de muchos de los principales fabricantes farmacéuticos. Los PBM de la región trabajan en estrecha colaboración con estas compañías farmacéuticas para negociar precios, descuentos y acceso a nuevos medicamentos. Esta colaboración afecta los costos de los medicamentos y la disponibilidad de nuevas terapias, lo que influye en el crecimiento del mercado de PBM. Norteamérica tiene un mercado de seguros de salud importante, y los PBM a menudo se asocian con compañías de seguros de salud para administrar los beneficios de medicamentos recetados. Estas colaboraciones ayudan a dar forma a la estructura de los planes de seguro de salud y la adopción de servicios de PBM.

Desarrollos recientes

• En octubre de 2022, Omnicell, Inc., un proveedor de herramientas de gestión y adherencia a la medicación para sistemas de salud y farmacias, lanzó Specialty Pharmacy Services, una oferta integral diseñada para ayudar a los sistemas de salud a lanzar y/u optimizar una farmacia especializada totalmente administrada y propiedad del hospital.
• En marzo de 2022, ProdigyRx, un administrador de beneficios de farmacia, lanzó sus operaciones comerciales que ofrecen servicios de PBM y soluciones clínicas para aseguradoras de compensación de trabajadores, administradores externos y empleadores autoasegurados/administrados.
• En enero de 2022, Centene Corporation completó la adquisición de Magellan Health, Inc. ofrece soluciones de atención médica integradas con mejores resultados a menores costos.

Principales actores del mercado

• Optum, Inc.
• Centene Corporation (Envolve Health).
• CVS Health Corporation
• SS&C Technologies, Inc.
• Anthem, Inc.
• Elixir Rx Solutions, LLC.
• Express Scripts Holding Company
• Benecard Services, LLC.
• CaptureRx LLC